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FICHA MÉDICA

Registro Clínico Digital

Clínica Dr. Herrera

Armonización Dento-Facial

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

DNI / Cédula *

Nombre *

Apellidos *

Dirección *

Teléfono *

Celular *

Sexo *

Masculino Femenino

Email *

Edad *

Fecha de Nacimiento *

Tipo de Sangre *

HISTORIAL MÉDICO

Presión Arterial: (Opcional)

¿Ha tenido reacción hacia algún anestésico local usado por dentistas? *

SÍ NO

¿Es alérgico a algún antibiótico (sulfa, penicilina, u otras sustancias)? *

SÍ NO

¿Sangra usted con facilidad por mucho tiempo? *

SÍ NO

¿Está o ha estado bajo tratamiento médico en los últimos 12 meses? *

SÍ NO

¿Ha experimentado alguna complicación después de haber recibido tratamiento dental (hemorragia, infección, etc.)? *

SÍ NO

Fiebre reumática *

SÍ NO

¿Ha padecido o padece de...? (Todas obligatorias)

Asma *

SÍ NO

Hepatitis *

SÍ NO

Soplo cardiaco *

SÍ NO

Alta presión *

SÍ NO

Hemofilia *

SÍ NO

Diabetes *

SÍ NO

Tiroides *

SÍ NO

OBSERVACIONES

FIRMA DEL PACIENTE *

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Al firmar, certifico que la información proporcionada es correcta.